Diagnóstico por la Imagen en Patología Mamaria
Respecto al hallazgo de una Lesión palpable, describimos su Algoritmo:
El Ginecólogo solicita, por tanto, una Mamografía, la descrita anteriormente, que es informada por el Centro Radiológico Dos Hermanas. En esta mamografía se hace referencia a la presencia de calcificaciones en el nódulo, de 15 mm, así como una “clara asimetría con aumento de densidad en el cuadrante supero-externo de mama derecha respecto a la mama izquierda”. Su calificación es de BI RADS 3
Se hace ecografía con resultado POSITIVO y concordante con los hallazgos mamográficos, añadiéndose al que ya venía siendo observado y ahora palpable, un segundo quiste de 8,5 mm[1] y aspecto fibroadenomatoso.
Con arreglo al PROTOCOLO mencionado y tras el estudio de su algoritmo la actuación correcta hubiera sido:
NÓDULO PALPABLE>>> MAMOGRAFÍA>>>CALIFICACIÓN BI RADS 3>>> ECOGRAFÍA>>> PRESENCIA POSITIVA DE NÓDULO >>> PUNCIÓN ASPIRACIÓN CON AGUJA FINA O BIEN BIOPSIA CON AGUJA GRUESA.
Con esta actitud, se hubiera conseguido el diagnóstico aplicando en Mayo de 2012 las pruebas complementarias adecuadas: BIOPSIA CON AGUJA GRUESA (BAG) o bien PUNCIÓN ASPIRACIÓN CON AGUJA FINA (PAAF) con las que se conseguiría el diagnóstico en Noviembre de 2013.
Este Protocolo admite la misma pauta diagnóstica aún sin presencia de nódulo, solamente por la Calificación Bi Rads 3 y existencia de Asimetría mamaria, como así se informa en la Mamografía practicada: Mamas con patrón glandular heterogéneamente denso y claramente asimétrico con aumento de densidad del tejido mamario derecho sobre el izquierdo y nódulo con calcificación en su interior de 15 mm.
Por el otro lado del Algorritmo, la aplicación correcta del Protocolo de la SEGO: DIAGNÓSTICO POR LA IMAGEN EN PATOLOGÍA MAMARIA, sería:
MAMOGRAFÍA >>> ASIMETRÍA >>> ECOGRAFÍA >>> NÓDULO POSITIVO >>>PUNCIÓN ASPIRACIÓN CON AGUJA FINA O BIEN BIOPSIA CON AGUJA GRUESA.
Esta actuación era la indicada según el Protocolo recomendado para LESIONES PALPABLES EN LA MAMA, y su omisión retardó 1 año y medio del diagnóstico.
- Abundando en el hecho, si analizamos el caso aplicando la semiología radiológica CALIFICACIÓN BI RADS DE LAS LESIONES MAMARIAS, hoy día universalmente aceptada y que aportamos en Anexo 1, nos encontramos lo siguiente:
CLASIFICACIÓN BI-RADS
- INTRODUCCIÓN
La clasificación BIRADS (BreastImagingReporting and Data System), realizada y actualizada por el American College of Radiology, nace de la necesidad de normalizar la nomenclatura utilizada en el estudio de la mama, unificar criterios tanto en el diagnóstico, como en el seguimiento de las lesiones. Es una publicación universalmente aceptada, que facilita el entendimiento entre todos los profesionales implicados en el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de la patología mamaria.
En el año 2006, la SERAM (Sociedad Española de Radiología Médica), publicó una traducción de la última edición Americana. Incluye un sistema de categorización de las lesiones mamarias en función del grado de sospecha de malignidad. Cada categoría implica una recomendación para el seguimiento de las lesiones o el procedimiento, intervencionista o no, a seguir.
CATEGORIAS DE EVALUACIÓN
EVALUACIÓN MAMOGRÁFICA INCOMPLETA
CATEGORÍA 0
Se necesitan pruebas adicionales de imagen y/o comparación con mamografías previas o proyecciones localizadas, magnificadas u otras o ecografía.
Es una categoría intermedia, un hallazgo no catalogable en ninguna de las otras categorías sin la realización de pruebas complementarias. Tras la realización de pruebas complementarias a la mamografía base (ampliaciones, magnificaciones, masajeo previo de la mama, incluso ecografía), deberá ser catalogada en las otras categorías definitivas, de la 1 a la 5.
El valor predictivo positivo (VPP) para el cáncer de mama es en esta categoría del 13%
EVALUACIÓN MAMOGRÁFICA COMPLETA
1. CATEGORÍA 1: negativa
Mamas simétricas, sin nódulos, sin distorsiones ni calcificaciones sospechosas. Corresponde a la mamografía normal. Se recomienda control periódico habitual.
El VPP para cáncer es del 0% Se recomienda control rutinario periódico.
2. CATEGORÍA 2: benigna
Se describe un hallazgo benigno. Imágenes de este tipo son el fibroadenoma calcificado, calcificaciones de tipo secretor, lesiones con contenido graso (quistes oleosos, lipomas, galactoceles), lesiones con contenido mixto como el hamartoma. Ganglio intramamario, calcificaciones vasculares, distorsión relacionada con cirugía previa.
El VPP es del 0%. Se recomienda control rutinario periódico.
3. CATEGORÍA 3: lesión probablemente benigna
Precisa control a corto plazo. Incluye:
- Nódulo sólido, circunscrito sin calcificaciones
- Asimetrías focales
- Microcalcificaciones redondeadas o puntiformes
- Lesiones no palpables.
Se recomienda control a los 6 meses y adicionales si precisa durante 2 años o más, para demostrar la estabilidad de la lesión.
Biopsia si: deseo de la paciente o problemas clínicos.
<2% de riesgo de Malignidad
Las lesiones BI-RADS 3, pueden permanecer en la misma categoría o pasar a otra categoría en función de los cambios sufridos. SIEMPRE QUE SEAN LESIONES NO PALPABLES, YA QUE LAS PALPABLES SE CATEGORIZAN EN LA SIGUIENTE CATEGORÍA BI-RADS
4. CATEGORÍA 4: anomalía sospechosa o dudosa de malignidad
Se trata del hallazgo que no tiene el aspecto típico de malignidad, pero la probabilidad de malignidad es lo suficientemente alta para que la biopsia deba ser considerada. La lesión más representativa de este grupo sería la masa de contornos no definidos, polilobulada, mal visualizada, de ecoestructura heterogénea y las microcalcificaciones heterogéneas, amorfas o granulares.
VPP del 15 al 30%
Esta categoría de divide en 3 subcategorías:
– CATEGORÍA 4A: Baja sospecha de malignidad
La lesión más representativa de este grupo sería la masa palpable parcialmente circunscrita con ecografía que sugiere fibroadenoma, quiste complicado palpable o absceso.
SI LA BIOPSIA ES NEGATIVA se deberá realizar un seguimiento a los 6 meses.
– CATEGORÍA 4B: Sospecha intermedia de malignidad
Esta categoría incluye las masas parcialmente circunscritas con márgenes parcialmente indistinguibles que resultan fibroadenoma, necrosis grasa o papiloma.
La conducta a seguir en caso de biopsia negativa, es el seguimiento según la concordancia clínico-radiológica.
– CATEGORÍA 4C: Moderada sospecha de malignidad
Clasificaremos en esta categoría las masas mal definidas, irregulares, sólidas, y las calcificaciones pleomórficas de nueva aparición.
Si la biopsia de estas lesiones es negativa, es imperativo un control a los 6 meses.
Debe de considerarse el realizar una biopsia.
5. CATEGORÍA 5: altamente sugestiva de malignidad
Más del 95 % de probabilidad de malignidad.
Las imágenes más representativas de este grupo son las masas de contornos irregulares y especulados y las microcalcificaciones irregulares con disposición lineal, ductal o arboriforme.
Debe de realizarse la acción más apropiada.
6. CATEGORÍA 6: malignidad comprobada
Esta categoría se añadió para aquellos hallazgos en la mama confirmados como malignos por biopsia, pero antes de iniciarse un tratamiento definitivo como exéresis quirúrgica, tratamiento quimioterápico, tratamiento quimioterápico o mastectomía.
Debe de realizarse la acción terapéutica más adecuada.
Como podemos deducir de esta clasificación, si en un informe radiológico encontramos la categoría BI RADS® 1, es equivalente a una mamografía normal, sin ningún hallazgo.
La categoría BI-RADS® 2 indica que hay un hallazgo, pero que sus características son típicas de benignidad. Ninguna de estas dos categorías implica un seguimiento diferente al habitual según la edad de la paciente.
La categoría BI-RADS® 3 se aplica a las lesiones con alta probabilidad de benignidad, por lo que resulta más apropiado el seguimiento para demostrar la estabilidad de la lesión, que la realización de pruebas invasivas. Estaría justificado realizar una prueba diagnóstica invasiva, si la paciente no pudiese soportar la incertidumbre o si, por problemas clínicos, no se pudiese esperar.
Las lesiones BI-RADS 3 pueden permanecer en la misma categoría o pasar a otra categoría en función de los cambios sufridos. SIEMPRE QUE SEAN LESIONES NO PALPABLES, YA QUE LAS PALPABLES SE CATEGORIZAN EN LA SIGUIENTE CATEGORÍA BI-RADS
EN LA CATEGORÍA BI-RADS® 4, SE INCLUYEN LAS LESIONES CON UNA PROBABILIDAD DE MALIGNIDAD ENTRE EL 15 Y 30%, POR LO QUE SE PREFIERE REALIZAR PROCEDIMIENTOS INTERVENCIONISTAS PARA ASEGURAR EL DIAGNÓSTICO.
EN LAS LESIONES PALPABLES, NO SE PRECISA APOYO DE IMAGEN PARA LA REALIZACIÓN DE PAAF (PUNCIÓN CON AGUJA FINA) O BAG (BIOPSIA CON AGUJA GRUESA).En el caso de las lesiones no palpables, es preferible utilizar la ecografía como guía para la punción o biopsia por la ausencia de radiaciones ionizantes, y se utilizará el mamógrafo con esteroataxia, si la lesión no se visualiza mediante ecografía, el ejemplo clásico serían las microcalcificaciones sospechosas, que habitualmente no son palpables ni se identifican en la ecografía.
El resultado de la biopsia debe correlacionarse con la clínica y con los hallazgos radiológicos y en función de si existe o no correlación se debe plantear la repetición de las pruebas diagnósticas.
En la categoría BI-RADS® 5, se incluyen las lesiones con una probabilidad muy alta de malignidad, por lo que se puede plantear una intervención quirúrgica sin necesidad de realizar una biopsia previa.
[1]Este segundo quiste volverá a mencionarse en estudio mamográfico del año siguiente en el mismo centro pero no se verá en estudios mamográficos ni ecográficos posteriores ni tampoco aparecerá en la pieza operatoria.
