Esterilidad
ESTERILIDAD Y ESPERMIOGRAMA
Se define la esterilidad como la incapacidad para concebir tras uno o dos años de exposición al embarazo con un número adecuado de relaciones sexuales, 2 o 3 cada semana, sin protección anticonceptiva adicional.
Bajo esa premisa en parejas afectas de ese problema se realiza el estudio básico de la pareja infértil que consiste para la mujer:
Historia clínica
Pefil hormonal
Exploración con ecografía genital, citología y cultivos
Histerosalpingografia
Y para el hombre:
Exploración genital
Espermiograma
La presencia de un factor masculino demostrado, Azoospermia en el eyaculado, no exime de completar la búsqueda de un factor femenino asociado, con necesidad de estudio genético si la azoospermia no proviene de una situación voluntaria como la vasectomía. En ese caso, según la Asociación Española de Urología (AEU) se requieren dos espermiogramas separados al menos 3 meses con 3-4 días de abstinencia.
Espermiograma
La Organización Mundial de la Salud en su Manual de Laboratorio para analizar en el semen la interacción entre espermatozoides y moco cervical expone las directrices que debe seguir un seminograma:
El seminograma patológico obedece a lo que se denomina Síndrome OAT (Oligo-asteno-teratozoospermia) basado en los siguientes parámetros:
- Oligozoospermia: Menos de 15 millones de espermatozoides/ml.
- Astenozoospermia: Menos de 32 % de espermatozoides móviles.
- Teratozoospermia: Menos de 4 % de formas normales.
En los casos en que el síndrome OAT tiene menos de 1 millón de espermatozoides/ml o existe una azoospermia su causa se debe a una obstrucción voluntaria, como la vasectomía, o a una causa genética.
¿Qué es una azoospermia?
La azoospermia es la falta total de células espermáticas en el semen, y debe diferenciarse de la aspermia o falta total de semen.
De los diversos tipos de azoospermia la obstructiva se debe a la obstrucción o interrupción de la vía seminal desde los conductos deferentes hasta la desembocadura de los conductos eyaculadores en la uretra, y puede deberse a causas:
A. Congénitas
1. Agenesia Bilateral Congénita de Deferentes
2. Síndrome de Young
3. Obstrucción a nivel de epidídimo
4. Utrículo gigante en la desembocadura de los conductos eyaculadores.
5. Lesión medular congénita
B. Adquirida
1. Epididimitis
2. Traumatismo
3. Lesión medular
4. Diabetes
C. Iatrogénica
1. Vasectomía
2. Herniorrafia
3. Medicación
La mayoría de azoospermias no tienen tratamiento que consiga una proporción eficaz de espermatozoides en el eyaculado, salvo casos concretos de origen hormonal como el hipogonadismo hipogonadotropo o la hiperprolactinemia que pueden responder a tratamientos con FSH y HCG que activen la espermatogénesis.
La cirugía reconstructiva en las azoospermias obstructivas, como la vasovasostomia en caso de vasectomizados, ha perdido terreno frente a la Inyección intracitoplásmica de espermatozoide (ICSI). La complejidad de la intervención y necesidad de personal muy entrenado en microcirugía tiene en la actualidad estándares de eficacia inferiores a la fecundación asistida (FinVitro) y transferencia embrionaria.
¿En qué consiste la vasectomía y la vaso-vasostomía?
Vasectomía
La vasectomía se realiza como método anticonceptivo permanente, esa es su indicación principal, no hay contraindicaciones absolutas para la misma, y las contraindicaciones relativas son: ausencia de hijos, edad menor de 30 años o enfermedad grave. Se debe obtener consentimiento informado antes de la operación donde se incluyan otros métodos alternativos de anticoncepción y la tasa de complicaciones y fracasos. Necesita para su confirmación la ausencia espermática en dos análisis de semen postoperatorios.
En un porcentaje entre el 0,03 al 1,2%, según autores, se produce una recanalización espontánea de los conductos deferentes después de un aclaramiento completo de espermatozoides en el semen.
El principio básico de la vasectomía es la interrupción de los conductos deferentes: Par de tubos rodeados de músculo liso que conectan la parte superior del testículo llamada epidídimo, donde se acumulan los espermatozoides, con la uretra recibiendo en su trayecto secreciones de la próstata y las vesículas seminales.
Se puede realizar de forma ambulatoria con anestesia local, pero la anestesia general puede ser necesaria para indicaciones específicas. La técnica consiste en:
- Exposición y aislamiento de los conductos deferentes, escisión y ligadura de un segmento del mismo.
- Interposición de tejido para prevenir la recanalización.
- Cauterización de la luz del conducto.
Vaso-vasostomía
Estadísticamente en torno al 6% de los hombres sometidos a vasectomía requieren posteriormente revertir la misma, normalmente ante la creación de una nueva pareja. Aunque la intencionalidad de una vasectomía es su empleo como método anticonceptivo definitivo la reversibilidad puede intentarse mediante distintas técnicas que mantienen un rango de eficacia en función del tiempo transcurrido desde la vasectomía original.
La vaso-vasostomía o repermeabilización microquirúrgica de los conductos deferentes es el procedimiento quirúrgico que se emplea para recuperar la fertilidad, y consiste en unir de nuevo mediante microcirugía los conductos deferentes separados para conseguir paso libre de espermatozoides que permita un embarazo mediante relaciones sexuales.
Es una técnica difícil, que requiere elevada formación microquirúrgica en el cirujano y cuyo éxito se vincula, no solo al tiempo transcurrido desde la vasectomía, sino a la existencia de obstrucción del epidídimo una vez se comprueba la calidad del líquido seminal en la porción del deferente cercana al testículo. En la mayoría de los casos se recomienda realizar simultáneamente una biopsia testicular para obtener espermatozoides y congelarlos.
Los porcentajes de éxito son variables según distintos autores. La intervención es compleja, pudiendo durar desde 2 a 4 horas. Tras la intervención se practica un primer seminograma a los 3 meses que suele ser indicativo del éxito o fracaso de la técnica. Si no se encuentran espermatozoides al cabo de 6 meses se considera que la operación ha fracasado.
Hoy día la menor complejidad en la obtención de espermios útiles para fecundación in vitro por biopsia testicular y los mejores resultados hacen que la recanalización quirúrgica se vea relegada por las técnicas de fecundación asistida.
