Incompetencia Cervical y Cerclaje
Se considera cuello uterino incompetente aquel que es incapaz de mantener un embarazo hasta su término por una anomalía estructural o funcional. Su incidencia varía entre el 0,005 y el 1% de todos los embarazos, y se considera la principal causa de abortos tardíos.
Se caracteriza por la dilatación cervical pasiva y por la sucesión de pérdidas gestacionales durante el segundo trimestre. No se acompaña de metrorragia ni de rotura prematura de membranas.
Es una entidad en la que el diagnóstico precoz es fundamental. Clásicamente el diagnóstico era exclusivamente clínico, y se realizaba mediante la exploración y la valoración de los antecedentes. En la actualidad, la ecografía transvaginal tiene un papel primordial en la valoración de las características cervicales en el diagnóstico de incompetencia cervical y en la predicción de parto prematuro, que afecta al 8-10% de los embarazos.
Desde el punto de vista ecográfico se ha demostrado que cuanto menor es la longitud cervical más posibilidades de parto prematuro existen.
Deben buscarse factores de riesgo como antecedentes de partos distócicos en los que se hayan podido producir desgarros cervicales, dilataciones cervicales traumáticas en legrados por abortos o intervenciones quirúrgicas sobre el cérvix como conizaciones. En algunos casos, la etiología del cérvix incompetente no es de origen traumático sino congénito, se ha relacionado con la toma materna de dietilestilbestrol durante la gestación y con la existencia de posibles malformaciones uterinas. La IC es un fenómeno gradual que puede manifestarse desde pérdida recurrente de embarazos en el segundo trimestre a partos pretérminos
CERCLAJE
Tras la definición de IC como la incapacidad del cuello uterino para mantenerse cerrado y conservar el embarazo hasta llegar a término, la forma de resolver esta anomalía sería aprovechar la conformación anatómica del cuello uterino y realizar un anudamiento envolvente de su luz interior para cerrarlo y evitar la pérdida del contenido gestacional.
Los Tipos de Cerclaje se clasifican de la siguiente manera:
Cerclaje indicado por la historia obstétrica. Es un cerclaje profiláctico que se realiza
en gestantes con antecedentes de pérdidas gestacionales recurrentes antes del término. Puede hacerse incluso pregestacionalmente.
Cerclaje indicado por la exploración ecográfica. La dilatación y acortamiento cervical se diagnostican por ecografía transvaginal entre la 14 y 24 semana de gestación, sin que exista aún exposición de las membranas en la vagina. No se recomienda cerclaje ante el un cérvix menor de 25 mm en gestantes sin partos pretérmino o abortos del segundo trimestre.
Cerclaje indicado por la exploración física. Es un cerclaje realizado de urgencia, en
gestantes con dilatación cervical y exposición vaginal de las membranas amnióticas.
En relación cerclaje por exploración de la paciente la Guía de asistencia práctica CERCLAJE CERVICAL DE LA SEGO dice lo siguiente:
No disponemos de estudios prospectivos y randomizados con un número suficiente de
casos que permitan extraer conclusiones válidas y realizar recomendaciones sobre el
cerclaje realizado de urgencia (ante el hallazgo de un cérvix dilatado y con protrusión
de las membranas amnióticas).Existe un único estudio prospectivo y randomizado que compara la realización de cerclaje de urgencia frente al reposo e incluye solo 23 gestantes (16 embarazos únicos y 7 gemelares). Los resultados señalan que las mujeres con cerclaje tuvieron el parto un promedio de 4 semanas después que el grupo tratado con reposo (el intervalo medio desde la randomización fue de 54 días frente a 20 días). Igualmente con el cerclaje se consiguió una reducción de partos <34 semanas (53% frente al 100%).
Otros estudios prospectivos, pero no randomizados han podido demostrar que
el cerclaje realizado de urgencia en cérvix con 4-6 cm de dilatación entre la 18ª-27ª
semana de gestación se asoció con una prolongación media de 5 semanas en aquellos
casos en los que se realizó el cerclaje frente a los casos tratados con reposo en cama.
Esta prolongación redujo significativamente la tasa de partos pretérmino <32 y <34
semanas. Sin embargo los datos son escasos para poder evaluar la reducción de la
morbimortalidad neonatal.
Como en tantas otras circunstancias durante el embarazo, se recomienda individualizar el caso ante la toma de decisiones. En los casos con dilatación cervical avanzada (>4 cm) o membranas claramente protruidas en vagina, se ha de valorar bien la realización de cerclaje, ya que estos casos se asocian con una alta tasa de fracasos de la técnica.
No hay estudios comparativos que apoyen la realización inmediata o diferida del cerclaje de urgencia o del cerclaje indicado por los hallazgos ecográficos. El intervalo entre la presentación y la realización del cerclaje varía entre los distintos estudios.
Algunos autores abogan por un período de observación para excluir el parto pretérmino, el desprendimiento de placenta o la infección. Por el contrario, otros sostienen que el retraso del cerclaje puede aumentar el riesgo de infección ascendente. Sin embargo, no existen estudios que comparen ambas estrategias (2).
La decisión de realizar un cerclaje de urgencia debe ser individualizada, teniendo en cuenta la edad de gestación, así como la elevada morbimortalidad asociada a la prematuridad severa. La decisión debe ser consensuada con la paciente y validada por un obstetra experto.
