Líquido Amniótico

MECONIO

El meconio es el producto de la defecación fetal y está compuesto por restos de líquido amniótico deglutido, material de descamación, secreciones gastrointestinales fetales y biliverdina, que es lo que confiere el color verde característico al líquido amniótico.

Se produce por diversos mecanismos. A partir de las 24-28 semanas de gestación como consecuencia de la estimulación del peristaltismo del colon, órgano que madura a partir de esta edad. También por estimulación del nervio vago cuando se produce una compresión del cordón umbilical en fetos maduros. Pero sobre todo el mecanismo más preocupante de producción de meconio es la hipoxia fetal.

Ante una hipoxia fetal el flujo sanguíneo se centraliza en órganos nobles como el cerebro, corazón y glándulas suprarrenales, fenómeno que   conlleva una vasoconstricción en el área intestinal dando como resultado  un aumento del peristaltismo, relajación del esfínter anal y finalmente expulsión de meconio.

Al ser varias las causas que pueden producirlo su presencia no implica que obligatoriamente exista una hipoxia, pero sí que deban tenerse en cuenta dos aspectos fundamentales y otro decisivo a la hora de entender la presencia de meconio:

1. Uno, su cuantía. Habitualmente la presencia de meconio se califica mediante cruces; la calificación de tres cruces +++ supone un meconio en puré de guisantes y el Documento de Consenso Patología del Líquido Amniótico lo define como indicativo de Cesárea urgente por riesgo de pérdida de bienestar fetal.
2. En todos los casos, la presencia de meconio (+ o ++) al romperse la bolsa amniótica ha de ser entendido como un SIGNO DE ALERTA DE HIPOXIA FETAL.
3. Si la presencia de meconio se asocia a patrones anómalos de la Frecuencia cardiaca feta (FCF) hay un riesgo alto de que el feto esté sufriendo una hipoxia, por lo que se debe realizar un equilibrio ácido-base de sangre fetal mediante la punción de cuero cabelludo y obtención de PH.  (Documento de Consenso SEGO Patología del líquido amniótico)

OLIGOAMNIOS

El líquido amniótico es el fluido en el que se encuentra inmerso el feto dentro de la cavidad uterina. Entre sus funciones la principal es conseguir el desarrollo corporal del feto; aparte tiene cualidades antibacterianas, aislantes, térmicas, favorecedoras de la maduración pulmonar y digestiva, y lubricante durante el trabajo de parto.  Pero sobre todo, y en la parcela que nos ocupa, su estudio contribuye al diagnóstico del estado fetal ya que nos proporciona una importante información sobre su salud y madurez, tanto cuando es excesivo (Polihidramnios), como escaso, lo que se denomina Oligoamnios.

Para valorar cuantitativamente su volumen se emplean diversos métodos:

1.- Criterios visuales. Sometidos a la subjetividad del observador, es un método poco útil cuando se trata de ecografías seriadas con descenso progresivo del LA.

2.- Cuantitativos.

Se valora la medición ecográfica de una o más columnas o bolsas de LA,

buscando la máxima bolsa, perpendicular a la pared uterina y sin incluir en la medida el cordón umbilical. De la siguiente manera:

– Bolsillo mayor. Hill Goldstein y Filly propone recorrer todo el útero para seleccionar el diámetro mayor de la bolsa más grande de LA libre de partes fetales y cordón y medida verticalmente. Se consideran valores de LA normal cuando la bolsa mayor medida verticalmente está comprendida entre 3 y 7 cm y oligoamnios por debajo de 3 cm.

– Cuatro cuadrantes. Phelan y cols, describieron la medida que se conoce como Índice de Líquido amniótico (ILA), que consiste en dividir el útero gestante en cuatro cuadrantes: superior e inferior derecho, superior e inferior izquierdo, y sumar su medidas en centímetros. Se considera oligoamnios severo por debajo de 5 cm, leve-moderado entre 5 y 8, e hidramnios por encima de 25, aunque a cada semana de gestación corresponde una media y su desviación estándar.

El Oligoamnios tiene una relación directa con el Crecimiento intrauterino retardado (CIR) dado el riesgo aumentado en estos fetos de oligoamnios y mortalidad perinatal, de forma que se considera el oligoamnios un marcador clínico del CIR.

En caso de oligoamnios en gestaciones anteriores a las 36 semanas se deberá madurar el pulmón fetal con corticoides y extraer el feto en cuanto exista madurez. La ecografía en estos casos nos proporciona también no solo la valoración y evolución del oligoamnios sino averiguar el bienestar fetal añadiendo monitorización cardiotocográfica y el estudio doppler arterial y venoso.

En la bibliografía cada vez hay más referencias respecto a lo restrictivo que es la valoración del líquido mediante la determinación del índice de LA según la medida de los 4 cuadrantes, de ahí que haya muchos centros donde se ha vuelto a medir un único bolsillo de LA obteniendo menos numero de oligoamnios severos sin peores resultados perinatales.

Según estos datos es recomendable tener un manejo conservador en aquellos oligoamnios límites, ILA de 5 cm, y no adoptar medidas agresivas hasta que realmente el oligoamnios sea severo con medidas menores de 2 cm en un único bolsillo de líquido o bien aparezcan alteraciones vasculares o en el registro cardiotocográfico.

SÍNDROME DE ASPIRACIÓN MECONIAL

La existencia de un líquido amniótico teñido conlleva además de la posibilidad de que exista una situación de hipoxia fetal, el riesgo de que se produzca un Síndrome de Aspiración meconial.

La aspiración de meconio se define por la presencia de líquido amniótico teñido por debajo de las cuerdas vocales. Desde la tráquea el meconio puede pasar a los pulmones, desarrollándose entonces un síndrome fetal por aspiración de meconio, causa importante de morbimortalidad perinatal, que complica alrededor del 2 por 1000 de todos los partos con recién nacido vivo.

La aspiración meconial se produce fundamentalmente en recién nacidos postérmino, en pequeños para la edad gestacional y en recién nacidos a término con hipoxia asociada. Clínicamente el cuadro puede presentarse como un compromiso respiratorio fundamentalmente relacionados con una situación de hipoxia-asfixia y/o con procesos infecciosos. Los movimientos respiratorios tipo jadeo o «gasping» que realiza el feto como respuesta a la hipoxia facilitarían el paso de meconio a los pulmones fetales desde la tráquea.

En la práctica clínica, ante la detección de un líquido amniótico teñido debe realizarse un control cardiotocográfico de la frecuencia cardíaca fetal (FCF). La actitud obstétrica dependerá:

a.-Según la densidad del líquido amniótico:

a.1.- Líquido meconial espeso, en pasta → Extracción fetal urgente.

a.2.- Líquido meconial verdoso, fluido → Actitud expectante, dependiendo:

b.- Según las características de la Frecuencia cardiaca fetal (FCF). 

b.1.- FCF normal. No está indicado el estudio sistemático del equilibrio ácido-base fetal. La actitud será expectante.

b.2.- Patrones anormales de la FCF sugestivos de hipoxia (Dips II, desaceleraciones variables, taquicardia, pérdida de la variabilidad de la línea de base): Estudio del equilibirio ácido-base fetal y actitud obstétrica en función del resultado. (Documento de Consenso SEGO:  PATOLOGÍA DEL LÍQUIDO AMNIÓTICO)