Papiloma Humano

Papiloma

Los virus del papiloma humano, en adelante HPV o Human Papiloma Virus, pertenecen a la familia de los Papovavirus y esencialmente están compuestos de secuencias de ADN entrelazadas que obedecen a una tipología diversa de la que actualmente se conocen más de 100 genotipos diferentes.

Su importancia capital radica en la posibilidad de producir cáncer en la región donde se asientan.  De los genotipos de HPV secuenciados hasta la fecha aproximadamente 40 son específicos del área anogenital, y de estos, entre 15-20 tienen capacidad de evolucionar hacia carcinomas. La mayor parte de los cánceres están asociados a los tipos 16 y 18, manteniéndose en la mayoría de los tipos de HPV  un riesgo bajo a moderado que se manifiesta principalmente mediante los llamados condilomas o verrugas genitales. 

Los virus HPV aprovechan la propia genética de la célula sobre la que asientan para replicarse y propagarse, y dentro de la estirpe celular preferida por este tipo de virus están los epitelios de la mucosa anal y genital de hombres y mujeres, aunque no de forma exclusiva, pues pueden encontrarse en territorios ajenos como la laringe y la tráquea. 

Una vez en el interior de la célula se desplazan a los territorios más profundos de los epitelios, donde pueden permanecer de forma latente un periodo de tiempo variable entre uno o dos años antes de hacerse activos y comenzar a propagarse. No obstante, este periodo de tiempo depende en gran medida del sistema inmunológico de la persona afectada y a su vez de factores propios del virus, como son:

La clasificación internacionalmente aceptada de los tipos más frecuentes de HPV según su capacidad para desarrollar cáncer es: 

Respecto a la Epidemiología de la infección por HPV, estimaciones recientes sugieren que la prevalencia de infecciones subclínicas o asintomáticas por VPH puede ser de hasta un 40% para la población femenina entre la segunda y tercera década de la vida, con tasas de infección de un 10-15% anual.

En los grupos de edad de más de 30 años, la prevalencia se reduce a un 5-10%. La duración media de las infecciones por VPH es imposible de cuantificar con certeza ante la imposibilidad de disponer de grupos control homogéneos en frecuencia y variabilidad sexual. La prevalencia global entre un mínimo de seis meses y dos años sigue siendo en general el promedio estándar admitido. Está demostrado que la resolución de la infección ofrece un cierto grado de protección frente a futuras reinfecciones por VPH, y se ha descrito inmunidad cruzada entre distintos tipos virales.

Ateniéndonos a la comunidad europea puede estimarse que entre 19 y 20 millones de mujeres mayores de 15 años de los 155 millones censados en la Unión Europea (un 12,4% de la población en este grupo de edad), tienen o han tenido en algún momento determinado de sus vidas una afección genital, clínica o subclínica, atribuible a infecciones por VPH o a alguna de sus secuelas neoplásicas.

En la población española, las estimaciones genéricas de muestras poblacionales estudiadas en la región de Barcelona[1], indicarían un grado de prevalencia del 36% de ADN viral, lo que corresponde a unas 700.000-1,4 millones de mujeres portadoras. De ellas, entre 450 y 500.000 mujeres serían portadoras de condilomas acuminados, un número equivalente sería portador de lesiones de bajo grado y existirían entre 8.500 y 9.000 casos de mujeres con lesiones de alto grado. La incidencia de carcinoma invasor en España pasó de 2.500 casos nuevos por año en 1990 a 1.400 casos nuevos por año en el intervalo 1993-1996, manteniéndose esta cifra estable en la actualidad (1.200-1.400 casos nuevos Ca. Cérvix invasor/año).

Persistencia en hombres.

Los autores Jeffrey M Partridge y Laura A Koutsky del Department of Epidemiology, University of Washington HPV Research Group, University of Washington, Seattle, WA, USA en su artículo Genital human papillomavirus infection in men publicado en el Lancet Infection Disease Lancet  2006 Jan;6 (1):21-31 describen que la incidencia del VPH en el pene aumenta paralelamente al número de parejas sexuales y al número de contactos con prostitutas, siendo mayor en varones homosexuales y bisexuales. En este estudio concluyen que la prevalencia[2] del VPH en hombres oscila entre el 3,5 y el 45% para todos los tipos, y entre el 2,3 y el 34,8% para los VPH de alto riesgo, siendo más común el genotipo 16. La prevalencia del VPH de bajo riesgo oscila entre el 2,3 y el 23,9%.

Como puede observarse el ancho de banda es excesivamente amplio, debido nuevamente a la falta de homogeneidad en su comportamiento sexual de los grupos observados.

En general puede decirse que el número de estudios realizados sobre el VPH en varones es relativamente escaso en comparación a los realizados sobre mujeres. En conjunto, los datos disponibles sobre el VPH en el varón  sugieren una prevalencia global del 7,9% en varones sexualmente activos entre los 30 y 39 años por el 17,9% de las mujeres en el mismo segmento de edad. Se acepta ante esto que el epitelio del pene es menos receptivo a los tipos VPH de alto riesgo,  

Así mismo la duración de la infección es un componente importante en la tasa de propagación de una enfermedad de transmisión sexual, ya que las infecciones de mayor duración tienen un impacto potencialmente mayor. Las investigaciones longitudinales llevadas a cabo hasta la fecha han mostrado que la mayoría de las infecciones producidas por el VPH detectadas mediante técnicas de hibridación molecular (PCR) pasan a no ser  detectables en un periodo de 1-2 años. Las infecciones producidas por los tipos VPH de alto riesgo parecen persistir durante más tiempo que las infecciones por tipos de bajo riesgo. 

Un tema controvertido hoy día cuando hablamos de la presencia de HPV en varones es el rol que ocupa la circuncisión como factor de protección. Igualmente se cuestiona su carácter protector ante la infección por VIH o SIDA. No existe una universalidad a favor o en contra, pero son numerosos los estudios que han observado una prevalencia menor del HPV en varones circuncidados y superior en los que no lo son.

De la Biblioteca Medline Plus extraemos tres estudios que defienden la mayor protección que otorga la circuncisión ante el riesgo de contagio por HPV  

Auvert B, et al. Effect of male circumcision on the prevalence of high-risk human papillomavirus in young men: results from a randomized control trial conducted in Orange Farm, South Africa. J Infect Dis. 2008; 199: 14-19.

Nielson CM, et al. Associations between male anogenital human papillomavirus infection and circumcision by anatomic site sampled and lifetime of female sex partners. J Infect Dis. 2008; 199: 7-13.

Gray RH, et al. The role of male circumcision in the prevention of human papillomavirus and HIV infection. J Infect Dis. 2008; 199; 1-3.

  1. Tipos de infección.

¿Es la transmisión sexual del HPV su única forma de contagio?

Desde el descubrimiento en 1985 por el Dr. Harald zur Hausen de la Universidad de Heidelberg de su capacidad para generar cáncer se ha venido considerando a la infección por HPV como una enfermedad de trasmisión sexual. Prácticamente desde ese mismo momento surge la idea de una vacuna para su prevención, algo que forma parte en la actualidad del Calendario vacunal en algunas comunidades. Esos mismos 25 años se tardarían en reconocer la labor de zur Hausen con el otorgamiento del Premio Nobel de Fisiología y Medicina junto a Luc Montaigner y Françoise Barré-Sinoussi descubridores del Virus de la Inmunoideficiencia humana (SIDA)

Hoy sabemos que la forma de transmisión sexual no es la única, y de forma ocasional el HPV admite pasar de un individuo a otro sin que medie exclusivamente una vía sexual, aunque esta sea esencialmente la predominante.

Así, la Revista PROGRESOS DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA editada por la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO) en un número monográfico dedicado al Virus del Papiloma Humano Vol. 44. Núm. 07. Julio 2001 menciona diversas formas de contagio no sexual al describir las Situaciones especiales de contagio en la infección genital por HPV:

1. En el momento del parto, de una madre infectada. Aunque es infrecuente, hay que considerar esta posibilidad, sobre todo en los niños menores de 2 años. Las verrugas se localizarán, fundamentalmente, en la región anogenital en los partos con presentación de nalgas y en la conjuntiva o la laringe en los partos con presentación cefálica.

2. Autoinoculación a partir de otras zonas o heteroinoculación inocente. Esta vía se da con más facilidad en niños mayores de 2 años, bien por inoculación a través de las verrugas de las manos del niño o por verrugas de las manos de cuidadores.

Podemos encontrar referencias a este modo de transmisión no sexual en el artículo mencionado Epidemiología de la infección por el virus del papiloma humano y del cáncer de cérvix.  S. de Sanjosé, F.X. Bosch y X. Castellsagué Institut Català d’Oncologia. L’ Hospitalet de Llobregat. Barcelona:

“Las vías de transmisión genital del VPH distintas al coito son menos comunes pero estimables, siendo un hecho establecido la transmisión del HPV  por contacto digital-genital al igual que la transmisión perinatal de madres a hijos”.

Del mismo modo se pronuncia el DOCUMENTO DE CONSENSO publicado por la SEGO para la PREVENCIÓN DEL CÁNCER DE CÉRVIX UTERINO editado en el año 2006. En su apartado Biología de la infección viral reconoce la predominancia de la transmisión sexual pero denomina vías alternativas de infecciónla vertical de madre a recién nacido y la horizontal por contaminación directa. 

Para aseverar este asunto recurrimos a la Base de datos universal COCHRANE LIBRARY, y atendiendo a la voz VHP infection encontramos un interesante Estudio global sobre el Virus del papiloma humano de la Pontificia Universidad Católica de Santiago de Chile. Facultad de Medicina, Departamento de Patología (Ramón Silva, Daniela León, Priscilla Brebi, Carmen Ili, Juan C. Roa y Raúl Sánchez) en el que se hace referencia al artículo:

 Epidemiology and natural history of human papillomavirus infections in the female genital tract., publicado en Internet el 30-01-2006 por Kevin A. Ault en la Revista Infection  Disease Obstettrics Gynecology donde se recoge por este autor:

“Como forma de transmisión el VPH es resistente al calor y la desecación, por tanto la infección mediante vías no sexuales: contaminación directa manual o utensilios, así como a través de intercambio de ropas es posible”.  

La Guía práctica de asistencia que edita la American Cancer Society para el Empleo de una vacuna para prevenir el cáncer de cuello uterino y sus precursores en un estudio multicéntrico conjunto de diversos autores (Debbie Saslow, Philip E. Castle, J. Thomas Cox, Diane D. Davey, Mark H. Einstein, DaronPartridge, (for The Gynecologic Cancer Advisory Group) and Francisco Garcia Doroshenk, Kelly Green Kahn, Christy Schmidt, Omar Shafey, Robert A. Smith, Edward E. Kenneth L. Noller, Cosette M. Wheeler, Terri Ades, Kimberly S. Andrews, Mary K. G. Ferris, Sue J. Goldie, Diane M. Harper, Walter Kinney, Anna-Barbara Moscicki, DOI: 10.3322/canjclin.57.1.7) publicado en  Cancer J Clin 2007;57;7-28 Volume 57 • Number 1 • January/February 2007, manifiesta:

“El VPH se transmite generalmente a través de relaciones sexuales vaginales o anales. La infección mantiene un estado latente indefinido durante los primeros años tras la transmisión del virus. La transmisión por contacto genital sin penetración es poco frecuente, pero se ha reportado en las mujeres que no tienen una historia de las relaciones sexuales con penetración, siendo su vía de transmisión oral genital o manual.”

La propia AMERICAN CÁNCER SOCIETY en su página web de Internet en español describe de forma sucinta tanto las vías posibles de contagio del HPV como las no demostradas hasta la fecha:

¿Cómo se contrae el VPH genital?

El virus del papiloma humano (VPH) genital se transmite principalmente mediante el contacto directo de piel a piel durante el sexo vaginal, oral o anal. No se propaga a través de la sangre o fluidos corporales. Las infecciones son muy comunes poco tiempo después que una persona comienza a tener relaciones sexuales con una o más parejas.

Se ha reportado la transmisión de algunos tipos de VPH genitales mediante el contacto oral-genital y al tocar los genitales con las manos. Y puede que haya otras formas de infectarse con el VPH que aún se desconozcan. Por ejemplo, puede que se dé el contagio a través de besos profundos o al compartir juguetes sexuales.

La transmisión del virus de una madre a un bebé durante el parto es poco común, pero también puede ocurrir. Cuando ocurre, puede causar verrugas (papilomas) en las vías respiratorias (tráquea y bronquios) y los pulmones de los bebés, lo cual es referido como papilomatosis respiratoria. Estos papilomas también pueden crecer en la laringe, lo que se conoce como papilomatosis laríngea. 

El VPH genital no se contrae al:

Igualmente se pronuncia respecto a la forma de contagio por manipulación genital no sexual la ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE PATOLOGÍA CERVICAL Y COLPOSCOPIA en su Guía sobre condilomas en el apartado Etiopatogenia: Otras vías de transmisión genital en ausencia de penetración.

[1] Epidemiología de la infección por el virus del papiloma humano y del cáncer de cérvix S. de Sanjosé, F.X. Bosch y X. Castellsagué Institut Català d’Oncologia. L’ Hospitalet de Llobregat. Barcelona.

[2] Se define como prevalencia el porcentaje de casos observados para un síntoma  o enfermedad en una población concreta.