Parto Vaginal tras Cesárea
En España el porcentaje de cesáreas se ha incrementado en más de 10 puntos desde el año 1997 a 2016, ocupando entre el 28-38% de los partos que se producen en el sector privado, y del 15-25% en el sector público, siendo en esa fecha el promedio nacional global del 19%. No obstante, la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) en su reunión anual en 2015 de Vancouver recomendó no sobrepasar la tasa del 15% de cesáreas.
Esta discordancia entre lo recomendado y lo real en gran medida se debe a la tendencia a admitir una participación cada vez mayor de la paciente en la toma de decisiones, y también en el estado actual del arte obstétrico, donde lo que se busca aparte la seguridad materno-fetal es ante todo conseguir los mejores resultados perinatales, siendo razonable que se haya impuesto un uso liberal, no restrictivo, de la cesárea.
Interviene así mismo la resistencia cada vez mayor a los partos instrumentales y a los desgarros vaginales, con o sin episiotomia, y a una morbilidad mayor en las gestantes como diabetes, hipertensión, obesidad o gestaciones múltiples por reproducción asistida.
Y también se justifica por la propia institución. En nuestro país, la Sociedad Española de Ginecología, afiliada a la FIGO, en su Documento de Consentimiento Informado para Parto vaginal tras cesárea previa al que ahora nos referiremos no se recata en explicar con claridad lo siguiente:
«Si se produjese una rotura uterina, entre los riesgos que asumo y acepto se incluyen hasta la muerte del feto y la probable extirpación urgente del útero, con sus consecuencias y riesgos propios de la operación, entre ellas la imposibilidad de futuras gestaciones y pérdida de la menstruación, hemorragia interna con shock hipovolémico y trastornos de la coagulación, necesidad urgente de transfusión, infecciones y lesiones de órganos pélvicos»
Esto enlaza con lo que a continuación discutiremos sobre el DCI, parte importante de este peritaje, pero también podemos recurrir a lo que la propia SEGO comunica en su Protocolo de asistencia obstétrica parto vaginal tras cesárea:
Durante la consulta prenatal, idealmente antes de la semana 36, se debe informar adecuadamente a la gestante de los riesgos y beneficios del parto vaginal tras una cesárea previa, así como de los riesgos y beneficios de realizar una nueva cesárea.
El consentimiento informado, preferentemente con documento escrito, es muy importante en el plan de parto de la mujer con cesárea
La tasa de éxito del parto por vía vaginal después de una cesárea oscila entre el 72-76%, llegando al 87-90% si ha habido un parto vaginal previo
Factores que pueden disminuir la tasa de partos vaginales específicamente tras una cesárea previa son: que la cesárea previa hubiera sido por distocia, no utilizar epidural, tener un parto pretérmino previo por cesárea 2 y que el tiempo transcurrido desde la cesárea previa sea inferior a 18 meses.
Se debe ofrecer un intento de parto por vía vaginal a todas las mujeres con cesárea previa, una vez que se descarten las contraindicaciones y se informe a la gestante de los riesgos y beneficios del parto vaginal
Riesgos maternos
Las mujeres candidatas a parto vaginal tras cesárea deben de ser informadas de los riesgos maternos. En un metaanálisis con más de 400.000 casos publicado en junio de 2010, se comunica un riesgo de rotura uterina del 0.32-0.47% vs 0.03% para la cesárea electiva. Con los datos disponibles no existen diferencias significativas en relación con la histerectomía, hemorragia, transfusión o infecciones 6. En cambio, sí existe mayor mortalidad materna tras la cesárea electiva, si bien los valores absolutos son muy pequeños
La cesárea electiva en casos de cesárea anterior aumenta el riesgo de complicaciones serias en futuros embarazos. A medida que aumenta el número de cesáreas aumentan los riesgos de acretismo placentario y de lesiones quirúrgicas.
Riesgos perinatales Las mujeres candidatas a parto vaginal tras cesárea deber conocer los riesgos perinatales asociados al intento de parto vaginal. Existe un mayor riesgo de mortalidad perinatal de 0.13% vs 0.05%, p=0.002 4,6 (NE=IIa). Este riesgo está asociado al de rotura uterina, ya que las acidosis metabólicas neonatales severas (definidas como un pH ≤7) están presentes en el 33% de las roturas uterinas a término 7
