Puerperio Normal y Patológico

Puerperio Normal y Patológico

Protocolo actualizado en septiembre 2008

INTRODUCCION

El puerperio es el proceso fisiológico que comprende desde el final del parto hasta la aparición de la primera menstruación. Su duración aproximada es de 40 días (6 semanas).

• Puerperio inmediato: comprende las primeras 24 horas.
• Puerperio clínico: es el período que va desde el final del puerperio inmediato hasta que la mujer es dada de alta del medio hospitalario. La duración aproximada es de 2 a 4 días habitualmente.
• Puerperio tardío: su final coincide con la aparición de la primera menstruación.

PAUTAS DE ACTUACION EN EL PARTO POR VIA VAGINAL

PUERPERIO INMEDIATO

1. Mantener a la puérpera en la sala de partos o de dilatación por un periodo mínimo de 1-2 horas con acceso inmediato a las medidas de control y tratamiento de las complicaciones específicas de este período.

2. Mantenimiento de la vía intravenosa.

3. Control:

• Estado general.
• Pérdida hemática.
• Constantes: tensión arterial, temperatura, pulso.
• Altura y tono uterino.
• En caso de epidural, se valorará la recuperación de la sensibilidad y movilidad de las extremidades inferiores y la presencia de globo vesical.

4. Terapéutica:

• Sueroterapia de mantenimiento.
• Tras el alumbramiento es recomendable la perfusión de oxitocina o de un uterotónico para la prevención de la hemorragia.
• Analgesia si es preciso.

5. Inicio precoz de la lactancia materna.

6. Traslado de la puérpera a la zona de hospitalización cuando la evolución sea favorable. En condiciones normales, el traslado a la planta se hará sin separar a la madre del hijo.

7. En la zona de hospitalización los controles serán los mismos y durante las primeras 24 horas, se realizarán a intervalos de 4-6 horas. La venoclisis con oxitocina (si la llevaba), puede suspenderse si no hay evidencia de hemorragia anormal o tendencia a la atonía, una vez transcurrido un período de 4-6 horas.

PUERPERIO CLÍNICO 

Durante los días que dure el ingreso clínico, deberán vigilarse los siguientes parámetros:

• Estado general, físico y psíquico.
• Pulso y tensión arterial (al menos cada 12 horas).
• Temperatura (al menos cada 12 horas).
• Pérdida hemática.
• Involución uterina.
• Características de los loquios: cantidad, color y olor.
• Cicatrización del periné. Atención a dehiscencias, hematomas y signos de infección.
• Micción espontánea, sobre todo en caso de parto con anestesia epidural. La primera micción debe acontecer antes de las 6-8 horas del parto. Si no ocurre, deberá procederse al vaciado mediante sondaje vesical. En caso de disfunción vesical se instruirá a la paciente respecto a las medidas a adoptar y se iniciará fisioterapia.
• Dolor, siendo normales los entuertos y las molestias propias a la cicatrización.
• Extremidades inferiores.
• Evacuación intestinal; se prescribirán laxantes suaves al segundo-tercer día si es preciso.
• Hemorroides; prescripción de frío local y preparados antihemorroidales tópicos.
• Mamas: turgencia, grietas, signos inflamatorios.
• Administración de profilaxis anti-D a la madre Rh negativa con descendencia Rh positiva o desconocida.
• Administración de vacuna de rubéola si no estaba inmunizada.
• Se aconseja movilización precoz (en caso de anestesia epidural tan pronto haya cedido el efecto de ésta).
• Higiene del periné con agua y jabón.
• Ducha precoz.
• Dieta variada y equilibrada tan pronto como tolere, rica en fibra. Suplemento calórico de 500 Kcal. diarias en caso de lactancia materna.
• No es precisa la realización de un hemograma de rutina. Puede ser necesario en casos de anemia anteparto o si se ha producido una hemorragia importante durante el parto o el posparto.

Fomento de la lactancia:

• Asegurar la correcta ingesta hídrica, que debe oscilar alrededor de los 3 litros al día.
• Aumentar el número de tomas del recién nacido e instaurar la «pauta de alimentación a demanda», explicando a la madre que es el mejor método de estímulo y que el recién nacido se autorregulará en pocos días.
• En caso de ingurgitación mamaria recomendar el vaciado mecánico de las mamas después de las tomas.

PUERPERIO TARDIO

• Higiene perineal y mamaria comenzadas durantes los días de su ingreso.
• Evitar los baños de inmersión, aunque no las duchas.
• Evitar las relaciones sexuales durante todo el periodo de sangrado.
• Ejercicio suave y progresivo, evitando los ejercicios que conlleven incrementos importantes de la presión intraabdominal.
• Suplementación vitamínica-mineral. Según los protocolos de cada centro, se podrían mantener los suplementos vitamínicos y/o de minerales que la paciente estuviera tomando durante el embarazo.

Al final de este período la paciente será sometida a exploración ginecológica, incluyendo la palpación de las mamas y estudio citológico una vez aparecida la primera menstruación, si no se ha realizado una revisión ginecológica durante el año anterior (ver recomendaciones SEGO para la prevención del cáncer de cérvix). Igualmente, se establecerán las bases de una correcta planificación familiar.

PAUTAS DE ACTUACION EN EL PARTO POR VIA VAGINAL

PUERPERIO INMEDIATO

• Traslado de la paciente a la Unidad de Recuperación Posquirúrgica, donde se realizarán los controles similares a los descritos para el parto vaginal.
• En este caso es imprescindible la vigilancia estrecha de la diuresis, así como la administración de sueroterapia continuada durante las primeras 24 horas, hasta que la paciente comience a tolerar la ingesta oral.
• Control del apósito quirúrgico y del sangrado por los drenajes quirúrgicos.

PUERPERIO CLÍNICO

Los cuidados puerperales son los mismos que en el parto por vía vaginal, pero se añaden las circunstancias propias de un posoperatorio.

Sueroterapia. Se mantiene la venoclisis con sueroterapia de mantenimiento hasta que la paciente tolere la ingesta líquida.

Controles:

• Control de constantes cada 8-12 horas.
• Los mismos controles que en el puerperio del parto vaginal.
• Es recomendable un hemograma de control a las 24-48 horas de la intervención.

Dieta. Dieta absoluta durante las primeras 12 horas y hasta el inicio del peristaltismo intestinal. Iniciar la dieta de forma progresiva.

Diuresis. La sonda vesical se mantiene hasta la retirada de la sueroterapia. En el caso de que ésta deba mantenerse para la administración de medicación, la sonda vesical se retirará cuando la paciente tolere la ingesta hídrica.

Deposiciones. Si durante el ingreso hospitalario la paciente no ha realizado deposiciones espontáneas, se recomienda administrar un supositorio de glicerina o un laxante suave.

Movilización. La movilización de la paciente debe ser lo más precoz posible. Puede autorizarse la ducha pasadas las 24 horas tras la intervención.

Cuidados de la herida abdominal: es conveniente que cada hospital tenga su propio protocolo de cuidados posoperatorios al acceso de todo el personal de enfermería que se encargue de los mismos. En términos generales:

• Si se han dejado drenajes, se retirarán cuando no sean productivos.
• El apósito se levantará a las 48 horas tras la intervención. Sólo se retirará antes si existe indicación para ello (apósito manchado de sangre, fiebre o dolor).
• Las curas diarias se realizarán con un antiséptico tópico que no contenga yodo.
• Analgesia: con paracetamol, ibuprofeno o dipiridamol.
• En el 5º día pueden retirarse los puntos de sutura cutánea.

Profilaxis antitrombótica. De acuerdo con el protocolo de cada centro, realizar profilaxis antitrombótica mediante una de las dos alternativas:

• Heparina de bajo peso molecular vía subcutánea (enoxaparina a razón de 0,5 mg/kg de peso/24 horas (equivalente a 40 mg/día) o tinzaparina, 50 UI/kg/24 h (equivalente a 3500 UI/día).
• Medias compresivas.

Alta

• La estancia hospitalaria se prolongará el tiempo necesario.
• Al alta se prescribirán analgésicos y protectores gástricos en caso de utilización de AINEs.
• La profilaxis antitrombótica se prolongará en caso de:
  • Cesárea con otros factores de riesgo (inmovilización, obesidad extrema, antecedentes familiares, etc.). En estos casos se valorará la prolongación hasta que haya una deambulación adecuada.
  • Trombofilias, síndrome antifosfolípido, antecedente de trombosis venosa profunda. En estos casos puede ser necesaria la profilaxis durante todo el puerperio independientemente de la vía del parto.

PUERPERIO TARDIO

La conducta y recomendaciones globales a la puérpera son las mismas que las citadas antes para el parto por vía vaginal. La revisión se marcará en los mismos plazos.

ALTA HOSPITALARIA OBSTETRICA POSPARTO

Alta por orden médica al considerarse que la paciente no precisa cuidados hospitalarios.

CONDICIONES

• Paciente apirética desde 48 horas previas al alta. Pulso y tensión arterial dentro de la normalidad.
• Exploración de alta. Periné y canal de parto revisados, especial atención a los cuerpos extraños.
• Correcta involución uterina.
• Exploración mamaria (ingurgitación, grietas…).
• Micción normal.
• Deambulación sin dificultad.
• Tolerancia oral y ruidos intestinales presentes.

INFORME DE ALTA

Se proveerá a la paciente de un informe escrito en el que se harán constar al menos:

• La patología gestacional, si la hubiere habido.
• Condiciones de la paciente en el momento de admisión.
• Evolución y finalización del parto.
• Tratamiento y cuidados específicos si precisa.
• Medicación ambulatoria si precisa: analgésicos, polivitamínicos, hierro, yodo, etc…
• Signos de alarma ante los que deberá consultar: fiebre, sangrado, hinchazón de las piernas, tumoración mamaria dolorosa, signos inflamatorios, etc…

INHIBICION DE LA LACTANCIA

Supresión farmacológica de la lactancia antes de su instauración o una vez instaurada.

INDICACIONES

Médicas:

• Muerte fetal.
• Tuberculosis.
• Madre portadora de VIH.
• Mal estado general materno.
• Medicación materna con antitiroideos.
• Adicción a drogas: hachís, cocaína, heroína.
• Alcoholismo materno.
• Mastitis bilateral o infección cutánea en la mama.

Sociales:

• Deseo de la madre de no lactar.

TRATAMIENTO LOCAL

• Sujetador adecuado o vendaje compresivo mamario.
• Hielo local.
• Analgésicos y antiinflamatorios.

TRATAMIENTO SISTEMICO

• Cabergolina (inhibición): es el más utilizado, 1 mg (2 comprimidos orales) en dosis única.
• Cabergolina (supresión): 0,25 mg (medio comprimido) cada 12 horas durante 2 días, si ya hay producción de leche.
• Bromocriptina (2 x 2,5 mg/día, durante 10-12 días).

GRIETAS DEL PEZON

Se caracterizan por dolor durante la lactación que aparece en los 2 ó 3 días tras el parto.

Tratamiento:

• Adecuada técnica de lactación introduciendo toda la areola en la boca del recién nacido.
• Aplicación local de calostro o leche materna.
• Pomadas de analgésicos locales y cicatrizantes. Recordar limpiar el pezón antes de la siguiente toma.
• Empleo de pezoneras como último recurso.

ANTICONCEPCION

ANTICONCEPCION EN LA LACTANCIA ARTIFICIAL

Métodos no hormonales.

• Métodos de barrera.
• Métodos naturales. Control de la temperatura, cambios en el moco cervical (método de Billings), método Ogino, etc. Precisan que los ciclos menstruales estén completamente restablecidos y presentan una eficacia reducida.
• Dispositivo intrauterino. Puede usarse tanto si se efectúa lactancia materna como artificial. En nuestro medio no se considera aconsejable la inserción inmediata del DIU después de un parto dado el riesgo de perforación y expulsión inadvertida. Se aconseja esperar 2 ó 3 reglas para garantizar la completa involución uterina y disminuir el riesgo de complicaciones.
• Esterilización tubárica. Puede hacerse bien en el momento del parto o de la cesárea o bien a los 2-3 meses del posparto, siempre que se pueda acreditar que se ha recabado el consentimiento informado (preferiblemente mediante documento escrito), un mínimo de 48 horas antes de la intervención.

Métodos hormonales

• Estroprogestágenos. No se emplearán en el posparto inmediato por el riesgo de tromboembolismo. Se aconsejan los de baja dosis estrogénica (<35 µg).
• Gestágenos depot parenterales (inyectables trimestrales). Con cierta frecuencia producen pequeñas pérdidas (spotting) y, en algunos casos, períodos de amenorrea prolongados.
• Minipíldora (gestágenos). Su uso no incrementa el riesgo de tromboembolismo, por lo que estarían indicadas cuando se desee iniciar precozmente la anticoncepción hormonal.
• Implante de etonorgestrel. Presenta menor riesgo tromboembólico que la píldora combinada

ANTICONCEPCION EN LA LACTANCIA MATERNA

La lactancia materna presenta una eficacia aceptable si se dan todas las tomas, no hay menstruación y han transcurrido menos de 6 meses del parto. Si no se cumplen estas tres circunstancias, no es fiable.

Métodos no hormonales. Comentados en el apartado anterior.

Métodos hormonales.

• Minipíldora (píldora de progesterona). No interfiere la lactancia.
• Gestágenos depot. En España sólo disponemos del acetato de medroxiprogesterona de 150 mg inyectable de administración IM trimestral. Pasa a la leche en pequeñas cantidades. Puede aumentar su producción (estimula la prolactina). Puede iniciarse su administración en el posparto inmediato. Es un buen método en cuanto a efectividad y no está contraindicado en la lactancia materna.
• Estroprogestágenos. Si la mujer no acepta otro método, se pueden prescribir los anticonceptivos orales, advirtiendo a la paciente de la posibilidad de que disminuya la producción de leche. Tiene aplicación lo expuesto en el apartado anterior.

MASTITIS PUERPERAL

La mastitis es la infección del parénquima glandular, tejido celular o vasos linfáticos de la mama.

Etiología

• Estafilococo aureus (50% de los casos)
• Estreptococo.
• Neumococo.
• Colibacilos.

Clínica

• Fiebre 38-39°. Escalofríos.
• Mastalgia local y después generalizada.
• Eritema. Calor local. Aumento de la turgencia.
• Masa intramamaria o retromamaria.
• Expulsión de secreción purulenta por el pezón.
• Adenopatías axilares.

Tratamiento

• Profiláctico. Adecuada técnica de lactación e higiene.
• Curativo:
  • Antiinflamatorios.
  • Antitérmicos.
  • Aplicación de frío local.
  • En mastitis unilaterales, en principio se puede mantener la lactancia materna. En casos de mastitis bilaterales o recidivantes hay que considerar la supresión de la lactancia.
  • Antibióticos:
    • Cloxacilina sódica (500 mg / 6 h, 7-10 días).
    • Amoxicilina + Clavulánico (500 mg / 8 h, 7-10 días).
    • Eritromicina (500 mg / 6 h, 7-10 días).
    • Clindamicina (300 mg / 6 h, 7-10 días)
  • En caso de absceso es preciso el drenaje quirúrgico con incisión en la zona de máxima fluctuación, desbridamiento y colocación de drenaje. Se tomará cultivo y se realizará antibiograma, adecuando el antibiótico ante posibles resistencias.
  • Es necesario realizar una biopsia para descartar un carcinoma mamario en caso de curso tórpido o en caso de duda.

La mastitis ha de diferenciarse de la ingurgitación mamaria, la cuál aparece al segundo o tercer día de la lactancia, es bilateral, autolimitada y con ausencia de fiebre.

CEFALEA TRAS PUNCION DURAL

Es una complicación que ocurre al puncionar la duramadre en el curso de una anestesia intradural o epidural. La pérdida de líquido cefalorraquídeo produce vasodilatación intracerebral, que a su vez produce cefalea. Lo más frecuente es que aparezca tras 24 horas de la punción.

Se trata de una cefalea pulsátil que aumenta con la bipedestación y la maniobra de valsalva y mejora con el decúbito. A veces se acompaña de síntomas audiovisuales y vegetativos.

Tratamiento

Tratamiento médico. Además del reposo en cama e hidratación intravenosa:

• Paracetamol 1g cada 6 horas v.o.
• Codeína 30-60 mg cada 6 horas v.o.
• Cafeína 300 mg cada 6 horas.
• Hidrocortisona 100 mg cada 8 horas (3 dosis; en caso de baja respuesta a los tratamientos reseñados)

Tratamiento invasivo (Servicio de Anestesia). Existen diferentes pautas terapéuticas: inyección en el espacio intradural de suero salino fisiológico, dextrano, gelatina, albúmina, parche hemático epidural

HEMORRAGIA PUERPERAL (ver protocolo de hemorragia del alumbramiento)

ENDOMETRITIS PUERPERAL

Es la infección intrauterina más frecuente en los primeros días tras el parto. Su frecuencia tras un parto vaginal es de 1,3-6%, siendo la incidencia mayor con la cesárea.

Factores predisponenetes:

• Cesárea, con un riesgo relativo 20-30 veces superior al que existe en los partos vaginales.
• Duración del parto de 8 horas o más incrementa el riesgo cuatro veces.
• Duración de la rotura de membranas. Mayor riesgo a partir de las 6 horas.
• Monitorización interna.
• Heridas y desgarros del canal del parto.
• Número de tactos vaginales.
• Baja edad materna.
• Bajo nivel socioeconómico.
• Anemia materna.
• Obesidad, diabetes, deficiencias nutricionales.

Agentes etiológicos

En la mayoría de los casos es de origen polimicrobiano procedente de vagina y cérvix. Los agentes más frecuentemente aislados son Estreptococos grupo B, Estreptococos anaerobios, Escherichia coli y diversas especies de Bacteroides.

La aparición de fiebre en las primeras 12 horas del puerperio se asocia con más frecuencia con bacteriemias por estreptococos del grupo B. La Chlamydia trachomatis suele observarse como agente responsable de las endometritis de inicio tardío (aparecidas entre 3 días a 6 semanas posparto).

En endometritis que aparecen a pesar de la administración de antibióticos profilácticos (cefalosporinas), suelen aislarse Enterococos y Enterobacterias.

Cuadro clínico

• Fiebre, afectación del estado general.
• Taquicardia, dolor hipogástrico.
• La exploración física pone de manifiesto una subinvolución uterina, sensibilidad y dolor uterinos.
• Pueden aparecer también loquios malolientes.

Diagnóstico

El diagnóstico se basa en criterios clínicos: temperatura ≥38.5º en una ocasión o temperatura ≥38º en dos ocasiones separadas 6 horas en los 10 primeros días posparto y excluyendo las primeras 24 horas tras el parto.

Habitualmente es suficiente la clínica para realizar el diagnóstico, pero en caso de duda, se pueden solicitar una serie de pruebas complementarias:

• Hemograma.
• Cultivos vaginales o cervicales (antibiograma). Cultivos para gonococo y clamidias si falla el tratamiento empírico inicial.
• Hemocultivos (antibiograma).
• Urocultivo (antibiograma).
• Pruebas de imagen (ecografía transvesical o transvaginal extremando las medidas de asepsia; TAC o resonancia magnética nuclear en caso de duda o para descartar la presencia de abscesos intraperitoneales).

Tratamiento

Tras 48-72 horas de tratamiento antibiótico intravenoso, el 90% de las pacientes se recuperan del cuadro clínico. Existen múltiples pautas terapéuticas cuya elección depende generalmente del microorganismo sospechado y de los protocolos antibióticos de cada centro.

Pacientes de gravedad moderada: Cefalosporina de segunda o tercera generación:

• Cefoxitina1-2 g IV / 6 h.
• Cefotetan 1-2 g IV / 6 h.

Pacientes con infección puerperal grave, especialmente tras una cesárea:

• Ampicilina 1g IV / 6 h + Gentamicina 240 mg IV / 24 h.
• Clindamicina 900 mg IV / 8 h + Gentamicina 240 mg IV / 24 h. Algunos centros consideran esta pauta como la de elección pues responden el 90-97%. Si no hay mejoría en 48-72 horas, añaden Ampicilina (o Vancomicina en caso de alergia a los betalactámicos) ante la sospecha de resistencia a enterococos.
• Metronidazol 500 mg/8h IV + Gentamicina 5 mg/Kg/24 horas IV.
• Ampicilina + Sulbactan 1,5-3 g IV / 6 h.
• Amoxicilina + Clavulánico: 1 g / 6-8 horas IV.
• Piperacilina + Tazobactam 3 g IV / 6 h.
• El tratamiento por vía parenteral debe continuarse hasta que la paciente esté apirética 24 horas. Si no hay bacteriemia, no es necesario continuar con tratamiento oral. En caso de bacteriemia (hemocultivo positivo) continuar con tratamiento oral hasta completar 7 días de tratamiento.

Si se hubiera realizado, el antibiótico y la dosis se mantendrán hasta disponer del resultado del cultivo y antibiograma, en función de los cuáles se instaurará el plan definitivo.

Si la fiebre persiste más allá de las 48 horas a pesar del tratamiento antibiótico, debe sospecharse una tromboflebitis pélvica (ver más adelante), un absceso pélvico o intraabdominal o fiebre de otra etiología y deben plantearse otros diagnósticos diferenciales (tabla 1) o alternativas terapéuticas (tabla 2).

Signos de endometritis avanzada: íleo, peritonitis, absceso pélvico, obstrucción intestinal, necrosis del segmento uterino inferior.

Endometritis tardía: se suele presentar con metrorragia en el posparto tardío.

Formas de presentación inusual

• Síndrome de shock séptico letal: por clostridium sordelli. Suele darse en la primera semana de puerperio en forma de hipotensión severa refractaria, edema generalizado, hemoconcentración y reacción leucemoide (recuento de neutrófilos de: 66.000 a 93.600/mm³), ausencia de rash o fiebre, mionecrosis y rápida evolución letal.
• Shock tóxico estafilocócico o estreptocócico.

Tabla 2. Alternativas terapéuticas en el tratamiento de la endometritis puerperal.  (indica los gérmenes no cubiertos con el tratamiento inicial y propone una serie de alternativas para su cobertura)
Antibiótico inicial	Gérmenesresponsables	Antibióticos recomendados
Cefalosporinas de amplio espectro.	Algunos bacilos gram negativos aerobios y anaerobios. Enterococos	Cambiar a clindamicina o metronidazol más penicilina o a ampicilina más gentamicina o a aztreonam.
Penicilinas de amplio espectro.	Algunos bacilos gram negativos aerobios y anaerobios.	Cambiar a clindamicina o metronidazol más penicilina o a ampicilina más gentamicina o a aztreonam.
Clindamicina más gentamicinao aztreonam	Enterococos. Algunos bacilos anaerobios gram negativos.	Añadir ampicilina. Considerar la sustitución de clindamicina por metronidazol.

INFECCION PERINEAL

Aparecen a nivel de la episiotomía o en laceraciones del periné. Incidencia: 0.35-5%. La etiología es polimicrobiana.

Clínica: eritema, induración, calor, drenaje purulento, en presencia o ausencia de fiebre.

Tratamiento:

• Antiinflamatorios no esteroideos.
• Retirar los puntos de sutura y drenaje de colecciones si existiesen y desbridamiento.
• Antibióticos de amplio espectro cuando haya infección del tejido celular subcutáneo (celulitis).
• Resutura cuando haya tejido de granulación sin exudado.

INFECCIÓN DE LA PARED ABDOMINAL

Incidencia: 5% de todos los partos por cesárea.

Factores de riesgo

• Cesárea urgente.
• Corioamnionitis.
• Obesidad.
• Diabetes.
• Malnutrición.
• Enfermedades que ocasionan inmunosupresión.
• Prolongación del tiempo quirúrgico.
• Pérdida hemática excesiva.
• Exámenes vaginales repetidos.

Patogénesis y microbiología

Se originan por contaminación de la flora cutánea o por diseminación de gérmenes contenidos en la cavidad amniótica en el momento de la cesárea. Los organismos más comúnmente responsables son el Estafilococo aureus y los Estreptococos del grupo A. Más raramente bacilos anaeróbicos como Clostridios, Bacteroides y Peptoestreptococcus, que causan celulitis de pared y pueden asociarse a crepitación subcutánea o secreciones malolientes. La mionecrosis por Clostridium es una infección grave que compromete la vida de la paciente y puede producir hemólisis, fallo renal y paro cardíaco.

Diagnóstico

• Fiebre.
• Examen de la herida operatoria: eritema, hipersensibilidad/dolor y secreción.
• Cultivo de pus de la herida operatoria.
• La presencia de pus maloliente, bullas o crepitación puede indicar una infección por Clostridios, o fascitis o celulitis necrotizante.
• RX abdomen: confirma el diagnóstico anterior (presencia de gas).

No es infrecuente que se desarrollen simultáneamente una endometritis y una infección de la pared abdominal. Es importante detectarlo por el riesgo de aparición de una fístula útero-cutánea y una miositis necrotizante del útero.

Tratamiento

• Drenaje, irrigación y desbridamiento con extirpación de todo el tejido necrótico.
• Cierre por segunda intención.
• Antibióticos de amplio espectro.

ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA EN EL EMBARAZO-PUERPERIO

Comprende la trombosis venosa profunda (TVP) y su complicación mayor, el tromboembolismo pulmonar (TEP). Es la causa más importante de mortalidad materna en países desarrollados.

Factores de riesgo

El embarazo es una situación de riesgo por sí mismo debido al mayor estasis venosa, a la disminución de la fibrinolisis y a la alteración de algunos factores de coagulación

• Antecedente familiar o personal de enfermedad tromboembólica.
• Edad materna superior a 40 años.
• Cesárea (9 veces más que un parto vaginal)
• Trombofilias (déficit de antitrombina III, déficit de proteína S ó C, resistencia a la proteína C activada, mutación del factor V Leiden, síndrome antifosfolipídico).
• Síndrome de hiperestimulación ovárica.
• Insuficiencia venosa periférica.
• Otros factores serían: obesidad, infecciones, traumatismos, trastornos mieloproliferativos.

TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA (TVP)

El 90% se localizan en las extremidades inferiores (72% de afectación íleofemoral). Son más frecuentes tras el parto. La fase aguda puede ser asintomática (50%).

Clínica

El signo más frecuente es el edema distal. Otros síntomas: dolor, cordón profundo palpable, cierto grado de impotencia funcional. Signo de Homans (dolor en pantorrilla al realizar la dorsiflexión plantar pasiva del pie).

En casos de tromboflebitis pélvica (trombosis de la vena ovárica) puede existir dolor abdominal y en ocasiones palparse un cordón doloroso junto a leucocitosis y fiebre (ver más adelante).

El diagnóstico se confirma mediante ecografía-doppler. Si existe sospecha de trombosis de la vena ovárica en el posparto se solicitará un TAC abdomino-pélvico.

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR (TEP)

Alojamiento en el lecho arterial pulmonar de coágulos que se han desprendido del sistema venoso sistémico.

Síntomas: taquipnea (90%), disnea (80%), dolor pleurítico, tos, taquicardia, hemoptisis, fiebre.

Diagnóstico:

• Clínica sugestiva en pacientes con factores de riesgo.
• Exploración: aparición de un tercer o cuarto tono cardiaco, crepitantes, distensión de yugulares, taquicardia y taquipnea, sudoración.
• Analítica: leucocitosis, VSG aumentada, pueden estar alterados los niveles de LDH y bilirrubina, gasometría arterial con hipoxemia e hipocapnia, niveles elevados de dímero D (con niveles <500 ng/ml es improbable el TEP).
• Radiografía de tórax (posibles hallazgos, todos ellos inespecíficos): atelectasia o elevación de un hemidiafragma, aumento de la silueta cardiaca, derrame pleural, aumento de alguno de los segmentos de la arteria pulmonar, condensación pulmonar.
• ECG (alteraciones en el 90%): taquicardia (el más frecuente), signos de sobrecarga aguda derecha (onda R tardía en aVR, onda T negativa en precordiales derechas, V1 y V2 con desnivelación del segmento PR), imagen de pseudoinfarto, bloqueo de rama derecha, patrón S1, Q3, T3 (patrón de Mc Ginn-White infrecuente, en casos de TEP masivo).
• Gammagrafía con ventilación perfusión (con Tc 99) y angiografía. No están contraindicadas ni en el embarazo ni en el puerperio. Realizar protección abdominal y en caso de lactancia materna desechar la leche obtenida después de una gammagrafía durante 12 horas.

PROFILAXIS ANTITROMBÓTICA

• Movilización precoz en el posparto.
• Utilización de medias compresivas en pacientes con alteraciones en el retorno venoso.
• El tratamiento profiláctico médico estará indicado en todos los casos en donde existan factores de riesgo. Se realizará con heparina de bajo peso molecular vía subcutánea (HBPM) (enoxaparina, 0,5 mg/kg/24 h o dosis equivalentes de otras HBPM, p. ej. tinzaparina, 50 UI/kg/24 horas).

La duración del tratamiento profiláctico en el puerperio variará de acuerdo con el riesgo que comporte la situación clínica. En pacientes de bajo riesgo (presencia de dos factores de riesgo previos o actuales distintos del de trombofilia y de antecedentes de TEV), el tratamiento se mantiene 3-5 días.

En el protocolo sobre complicaciones tromboembólicas de la gestación, se definen diversos niveles de riesgo en pacientes sometidas a cesárea que precisarían distintos enfoques de profilaxis.

Bajo riesgo:

• Cesárea electiva en paciente con embarazo no complicado y sin otros factores de riesgo.

Riesgo moderado: considerar métodos mecánicos o heparina de bajo peso molecular subcutánea:

• Edad >35 años.
• Obesidad >80 Kg.
• Paridad 4 ó más.
• Trabajo de parto de 12 horas ó más.
• Grandes venas varicosas.
• Infección.
• Preeclampsia.
• Inmovilidad previa a la cirugía (>4 días)
• Enfermedad mayor recurrente (enfermedad pulmonar o cardíaca, cáncer, enfermedad inflamatoria intestinal, síndrome nefrótico).
• Cesárea en trabajo de parto.

Alto riesgo: heparina profiláctica con o sin medias compresivas. Mantenerla hasta el 5º día postoperatorio o más allá si no hay movilización completa aún.

• Paciente con tres o más factores de riesgo moderado.
• Cirugía mayor pélvica o abdominal (p.ej. cesárea con histerectomía).
• Mujer con historia personal o familiar de TVP, TEP, trombofilia o parálisis de extremidades inferiores.
• Mujer con síndrome antifosfolípido (AL, acL, anti beta2 glicoproteína I)

Si la paciente presenta una trombofilia o antecedente personal de enfermedad tromboembólica, el tratamiento puede realizarse durante toda la gestación y prolongarse durante todo el puerperio a dosis intermedias (p.ej. tinzaparina 75 UI/kg/día). No todas las Unidades de Hematología tiene pautas uniformes de tratamiento, sobre todo en caso de trombofilias.

Además del tratamiento citado, a todas las pacientes con antecedentes de TEV o de trombofilia se les debe recomendar el uso de medias elásticas, durante el embarazo y durante las 6-12 primeras semanas tras el parto.

TRATAMIENTO

Anticoagulación (heparinización): debe de realizarse con HBPM en todos los casos de TVP y de TEP:

• Enoxaparina 1 mg/kg/12 h subcutánea.
• Enoxaparina forte 1,5 mg/kg/24 h.
• Dosis equivalentes de otras HBPM (p.ej. tinzaparina 175 UI/kg/24 h).

Tratamiento de mantenimiento: anticoagulantes orales (warfarina sódica). Indicados en pacientes incapaces de autoadministrarse la heparina subcutánea o en casos de alergias. Pueden utilizarse después de la semana 14 de gestación y deben de suspenderse a las 36 semanas.

Reposo: Tanto en TEP como en TVP debe mantenerse reposo absoluto durante 5 días.

TEP. Además de la anticoagulación con heparina deben de realizarse medidas de soporte vital en la unidad de cuidados intensivos.

• Fibrinólisis (estreptoquinasa, uroquinasa, rt-PA): contraindicación relativa durante el embarazo y en cirugía reciente. Sólo debe considerarse en TEP masivos con compromiso hemodinámico.
• Cirugía: colocación de filtro en vena cava inferior o embolectomía. Reservada para casos excepcionales (TEP recurrentes o en casos de contraindicaciones absolutas para la anticoagulación).

TROMBOFLEBITIS PÉLVICA SÉPTICA

Es una complicación puerperal rara, que puede aparecer como complicación de un parto vaginal (1/2000) o más frecuentemente después de una endometritis poscesárea (1-2%).

El embarazo predispone a la formación de trombos por varios mecanismos:

• Hipercoagulabilidad, con elevación de los factores I, II, VII, IX, y X.
• Producción de tromboplastina por la placenta y fluido amniótico.
• Lesión del endotelio vascular durante partos operatorios.
• Estasis vascular secundario al aumento de la capacitancia venosa y disminución del flujo sanguíneo por la compresión del uréter y del útero grávido.

Cuadro clínico

De forma primaria o bien con el antecedente de una endometritis, la tromboflebitis pélvica séptica puede aparecer de dos formas clínicas:

• Trombosis aguda de la vena ovárica: fiebre en agujas, escalofríos y dolor abdominal constante, severo y localizado. Puede hallarse una masa palpable.
• Fiebre de origen desconocido. El estado general está mucho menos afectado que en la forma anterior. Por lo demás es asintomática.

El diagnóstico de tromboflebitis pélvica séptica debe considerarse también en aquellas pacientes con endometritis en las que un tratamiento antibiótico correcto no hace descender la fiebre.

Diagnóstico diferencial

• Absceso.
• Hematoma.
• Resistencias bacterianas de una endometritis.

Diagnóstico

• Historia clínica y anamnesis detalladas.
• Excluir otras causas de fiebre puerperal.
• Hemograma completo.
• TAC.
• RMN.

TRATAMIENTO

• Heparina terapéutica durante 7-10 días. En ausencia de trombo o estado de trombofilia demostrada, no es necesaria una heparinización prolongada. En caso contrario se continua la anticoagulación con dicumarínicos durante 6-12 semanas.
• Antibióticos de amplio espectro. Los mismos empleados para el manejo de una endometritis.
• Ligadura de las venas infectadas en los casos de fracaso del tratamiento médico o cuando aparece un tromboembolismo pulmonar a pesar de la anticoagulación.

TIROIDITIS POSPARTO

Es la inflamación temporal de la glándula tiroides que tiene lugar en el primer año tras el parto. Se trata de un posible proceso inmune, con una tiroiditis crónica como patología subyacente. Aparece en el 2% de las mujeres en periodo posparto.

Clínica

• Se inicia 1-6 meses después del parto.
• Fase de tirotoxicosis: ocurre 1-2 meses posparto y es autolimitada. Liberación de hormona almacenada por destrucción de la glándula tiroidea.
• Hipotiroidismo: aparece a los 4-6 meses posparto.
• En el 90% de los casos, se produce una regresión espontánea paulatina en 2-6 meses.
• La clínica es la propia de cada situación.

Diagnóstico: clínico y de laboratorio: perfil tiroideo, anticuerpos antitiroideos.

Tratamiento: el propio de cada situación.

SINDROME DE SHEEHAN

Es el resultado de la isquemia e infarto de la glándula pituitaria causado por una hemorragia grave en el parto, resultando en un panhipopituitarismo.

Las pacientes presentan problemas de lactación y desarrollan amenorrea, además de síntomas resultantes de la deficiencia de cortisol y hormonas tiroideas.

El tratamiento se basa en el aporte de dichas hormonas.

DEPRESION POSPARTO

La incidencia es del 10% de las mujeres en el posparto.

Diagnóstico. Episodio depresivo mayor de inicio en las primeras 4 semanas tras el parto, con los síntomas siguientes:

• Tristeza y llanto.
• Pérdida de ilusiones.
• Sentimientos de vacío.
• Apatía hacia el bebé y sus cuidados, que generan sentimiento de culpa.
• Nerviosismo y preocupación.
• Miedo sin motivo.
• Insomnio.
• Pérdida de libido.

Tratamiento. Además del tratamiento psicológico, pueden emplearse:

• Antidepresivos. En caso de lactancia puede ser adecuado el uso de citalopram por su baja concentración en leche materna.
• Benzodiacepinas como tratamiento ansiolítico.

Se debe hacer el diagnóstico diferencial con el llamado «maternity blues», que se trata de una reacción ansiodepresiva transitoria que ocurre en la primera semana posparto, de breve duración y que no precisa de tratamiento

PSICOSIS PUERPERAL

Proceso que comienza en las 2-3 primeras semanas posparto. Su frecuencia es aproximadamente 1-2 por cada 400-1000 embarazos.

Factores predisponentes

• Primiparidad.
• Antecedentes de episodios anteriores.
• Antecedentes de trastornos psiquiátricos importantes.

Clínica

• Comienzo súbito.
• Pérdida del sentido del tiempo.
• Pensamiento confuso. Ideación delirante.
• Alucinaciones. Agitación psicomotriz.
• Puede haber sentimientos de vergüenza y languidez.
• Se deben diferenciar de los cuadros tóxicos por alcohol o drogas.

Tratamiento

A efectuar por especialistas. Interrupción de lactancia materna debido al tratamiento con neurolépticos.