Quistes de Ovario

Quiste de Ovarios

Masas Ováricas

El hallazgo de una o varias masas ováricas en paciente que acude a consulta de manera asintomática – o con una sintomatología difusa de origen digestivo o urinario como única expresión -, que además son dolorosas a la presión y en el examen ecográfico muestran un tamaño mayor de 5 cm, de forma elemental en cualquier tratado de ginecología y como primera lección en oncología ginecológica hay que pensar en la posibilidad de un cáncer de ovario. La característica principal del cáncer de ovario es justamente la de aparecer como hallazgo casual en forma de quiste uni o bilateral en mujer que acude por simple revisión o por problemas no ginecológicos.

Aunque en la paciente B.U el carcinoma tenía un origen apendicular, su invasión ovárica hacía que el comportamiento de la masa diagnosticada fuera a efectos prácticos la misma que si de un cáncer primitivo de ovario se tratara. Las masas ováricas tienen una contemplación específica en sendos Protocolos y Guías de práctica clínica que publica la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO):

Sobre ellos basaremos las consideraciones médico-legales del presente dictamen. 

Lo primero que tenemos que analizar es:

¿Cómo debe actuarse ante una masa ovárica?

La ecografía pélvica, idealmente por vía transvaginal, es el método de elección a la hora de valorar la naturaleza benigna o maligna de una masa quística situada en un anejo uterino (complejo trompa – ovario), no siendo superada por la exploración física ni por otras técnicas de imagen, a excepción de la laparoscopia, cuya visión directa de la lesión permite obtener muestra para biopsia, aunque de forma intervencionista. Debe entenderse que la aproximación diagnóstica ha de realizarse de la forma menos cruenta posible y solo se debe acceder a los medios quirúrgicos  como tratamiento.  

La mayor incidencia de cáncer de ovario a partir de la menopausia (70%) no exime la posibilidad de que suceda antes de ese tiempo, y menos aún, como era el caso, su presencia como tumor mestastásico de origen diferente, digestivo principalmente, como sucede en el de origen apendicular o  en el de origen gástrico (Tumor de Krukemberg). 

Estas son las bases para valorar el carácter benigno o maligno de una masa anexial:

Según la exploración clínica:

  1. Origen de la lesión: ovárica, uterina o extragenital.
  2. Presencia de lesiones asociadas como ascitis o carcinomatosis abdominal.
  3. Tamaño de la lesión, con un mayor riesgo a mayor tamaño.
  4. Bilateralidad (el 70% de los cánceres son bilaterales).
  5. Movilización dolorosa, consistencia dura, firme.

Según la morfología ecográfica. Es la principal baza para el diagnóstico y sobre ella incidiremos:

  1. Contenido heterogéneo (áreas sólidas y quísticas).
  2. Papilas intraquísticas, presencia de tabiques y ecos internos.
  3. Únicos o multiloculares.
  4. Bordes irregulares, mal delimitados.
  5. Ascitis.
  6. Bilateralidad.

Vascularización:

Presencia de vasos sanguíneos en el interior del tumor, en los tabiques y en las zonas centrales de las lesiones sólidas.

¿CUÁL ES LA UTILIDAD Y EN QUE CONSISTEN LOS LLAMADOS MARCADORES TUMORALES? 

Los marcadores tumorales son sustancias químicas (hormonas, antígenos, proteínas, enzimas)  cuya presencia en una proporción superior a la normal en diversos tejidos o fluidos del organismo (orina, sangre, heces) puede indicar la existencia de cáncer. 

El más empleado en el cáncer de ovario es el Ca 125, una glicoproteína sanguínea de alto peso molecular presente principalmente en los tumores serosos de ovario y menos frecuente en los tumores mucinosos. 

Los niveles de Ca 125 pueden elevarse también durante el embarazo o la menstruación, así como en  enfermedades benignas (endometriosis, enfermedad inflamatoria pélvica o fallo ovárico), por este motivo en la paciente premenopáusica su importancia para el diagnóstico es menor que la ecografía pélvica, método clave en esta época.  Adquiere mayor valor este marcador en la postmenopáusica, no solo para cáncer de ovario, también de endometrio, mama y colon, llegando a unos niveles de sensibilidad cercanos al 100%, con 50% de especificidad cuando supera los valores de 35 U/ml.   

Nuevos marcadores como el HE – 4 (proteína epididimal humana) asociados al Ca 125 aumentan la posibilidad de determinar el riesgo de malignidad ante una masa pélvica, sin mostrar superioridad frente a la ecografía. 

Otros marcadores clásicos como el Antígenos carcinoembrionario (CEA), Ca 19.9 y Ca 15,5, o la α-Fetoproteina son importantes en pacientes menores de 30 años, aunque su especificidad sea menor que la del Ca 125.

EXAMEN ECOGRÁFICO DE UNA MASA ANEXIAL: BASES IMPRESCINDIBLES. 

Los quistes de ovario deben definirse en el estudio ecográfico según CRITERIOS DE BENIGNIDAD O MALIGNIDAD. Incluyendo al final del informe la calificación: “bajo riesgo”, “riesgo intermedio” o “alto riesgo”, para facilitar la orientación terapéutica.

En el Protocolo Masas anexiales se describe el modelo de informe ecográfico:

Una vez descritas sus características la valoración de la masa debe hacerse con arreglo al siguiente Algoritmo:

Esta valoración es necesaria porque la actitud terapéutica se va a basar en ella. 

¿Qué criterios se aplican a la mujer premenopáusica? 

En la mujer antes de la menopausia, los quistes entre 3 y 5 cm de tamaño suelen ser quistes hormonales vinculados a la ovulación, a trastornos del ciclo o a los días antes de la regla, y pueden resolverse con o sin tratamiento. Sin embargo, este no ocurre con los quistes entre 5 y 10 cm, que requieren un estudio concienzudo de los criterios de malignidad.  

El siguiente Algoritmo tomado del PROTOCOLO SEGO: DIAGNÓSTICO Y ORIENTACIÓN TERAPÉUTICA DE LAS MASAS ANEXIALES, incide en la necesidad de valorar los criterios de malignidad ante cualquier tumoración ovárica tanto en pre como postmenopáusica.

La importancia de calificar un quiste de ovario como sospechoso de malignidad se intenta estandarizar a partir del estudio GI-RADS reporting system for ultrasound evaluation of adnexal masses in clinical practice: a prospective multicenter study (Amor F, Alcázar JL, Vaccaro H, León M, Iturra A.)   publicado en la Revista Ultrasound Obstet Gynecol. 2011;38:450-5. 

En este estudio la calificación de una masa como de riesgo bajo, intermedio o alto según las siglas GI-RADS (Gynecological Imaging Reporting anda Data System)  se realiza de forma similar al BI-RADS para ecografía de las tumoraciones de mama.

A su vez, la ONCOGUÍA S.E.GO. para CÁNCER EPITELIAL DE OVARIO, TROMPA DE FALOPIO Y PERITONEO 2014 recomienda la utilización de los criterios de riesgo elaborados por la IOTA (International Ovarian Tumor Analysis) según la morfología ecográfica que presenten las masas anexiales para su caracterización como benignos o malignos: 

CRITERIOS DE BENIGNIDAD (B): 

CRITERIOS DE MALIGNIDAD (M):

Con arreglo a esta clasificación se determinan dos grupos para considerar una masa sospechosa de benignidad o malignidad: 

  1. Sospechosa de malignidad: Masa quística que presente más de 1 criterio de malignidad o ningún criterio de benignidad. 
  1. Benigna: La masa quística que cumpla más de un criterio de benignidad o bien ninguno de malignidad. 

Se admiten como inclasificables los quistes que no presenten criterios de benignidad o malignidad o bien que presenten características de ambos grupos.